HISTORIA CLÍNICA
Documento fundamental donde se recoge la descripción ordenada, completa y precisa de la experiencia que el odontólogo obtiene en su relación directa y técnica con los pacientes a lo largo del proceso asistencial.
HISTORIA CLÍNICA EN ODONTOLOGÍA
“La Historia Clínica se constituye como fuente de derechos y deberes del paciente, de los odontólogos y del centro o del consultorio en los que tenga lugar el acto asistencial”.
LA HISTORIA CLÍNICA PLANTEA:
EL DERECHO DEL PACIENTE A QUE SE REALICE Y SU DEBER DE COLABORAR FIELMENTE CON ELLA.
EL DERECHO Y EL DEBER DEL ODONTÓLOGO A HACERLA.
SECRETO DE SU INFORMACIÓN.
ACCESO Y DISPOSICIÓN.
ELABORACIÓN DE CERTIFICADOS, INFORMES.
CONSERVACIÓN, O DESTRUCCIÓN DE LAS MISMAS.
USO PARA INFORMACIÓN CIENTÍFICA.
USO PARA PLANIFICACIÓN SANITARIA.
UTILIZACIÓN COMO PRUEBA POR PARTE DE LA JUSTICIA.
DOCUMENTO FUNDAMENTAL
PREVIO
INDELEGABLE
RECOGE ASPECTOS ESENCIALES
HISTORIA CLÍNICA
RELACIÓN ODONTÓLOGO-ENFERMO
RELATO ANAMNESIS EXPLORACIÓN
HISTORIA CLÍNICA
NOMINACIONES
HISTORIA CLÍNICA
PATOGRAFÍA
ANAMNESIS
OBJETIVOS
ANTERIOR
Asistencial
ACTUAL
ASISTENCIAL
DOCENTE
INVESTIGADOR
SANITARIOS Y EPIDEMIOLÓGICOS
ADMINISTRATIVOS
CONTROL DE CALIDAD
HISTORIA CLÍNICA
OBJETIVO Nᵒ 1
Conseguir una asistencia sanitaria de la mayor y mejor calidad a través de la coordinación de todos los profesionales que intervienen en el cuidado del paciente.
OBJETIVO Nᵒ 2
Servir de base para la elaboración de unos correctos juicios clínicos, es decir la determinación del carácter de la enfermedad y su diferenciación de otras próximas.
OBJETIVO Nᵒ 3
Recoger los datos de interés sobre el estado de salud o de enfermedad de la persona que consulta.
OBJETIVO Nᵒ 4
SERVIR COMO FUENTE DE INFORMACIÓN.
A PROFESIONALES
PARA INFORMES
TIEMPO DE CONSERVACIÓN
“La historia clínica debe ser conservada como 5 (cinco) años mínimo, generalmente se conservan por 15 (quince) años, dejando autonomía a los profesionales y centros responsables de ampliar el plazo e incluso la selección de los documentos a conservar”.
HISTORIA CLÍNICA
DERECHOS AL ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA
POR EL PACIENTE Y FAMILIARES
INVESTIGACIÓN JUDICIAL:
>> MEDIO DE PRUEBA IMPRESCINDIBLE PARA ESCLARECIMIENTO DE LOS HECHOS EN INVESTIGACIÓN PENAL.
>> EN CASOS DE INVESTIGACIÓN CIVIL O LABORAL SE PROPONE PERICIA .
ACEPTACIÓN POR EL JUEZ Y PERITO.
DERECHO DE ACCESO A LA HISTORIA CLÍNICA
INVESTIGACIÓN Y DOCENCIA
INSPECCIÓN Y PLANIFICACIÓN SANITARIA
PARTES
FILIACIÓN DEL PACIENTE.
ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL.
ANAMNESIS POR APARATOS Y SISTEMAS.
HISTORIA CLÍNICA
EXPLORACIÓN FÍSICA E INSTRUMENTAL.
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD.
TERMINACIÓN DE LA ENFERMEDAD.
NECROPSIA Y CAUSAS DEL FIN DEL TRATAMIENTO.
CONDICIONES QUE DEBE REUNIR
INTEGRIDAD
CLARIDAD
PRECISIÓN
ELEGANCIA
BREVEDAD
CLASIFICACIÓN
Historias clínicas abiertas.
Historias clínicas cerradas (Clínico-laboral).
Historia clínica general.
Historias clínicas de especialidad.
Como principio general y, sin excepciones, la historia clínica hay que hacerla siempre que se presta asistencia sanitaria a un paciente en consulta.
ASPECTOS LEGALES Y ÉTICOS DE LA HISTORIA CLÍNICA
CAPACIDAD LEGAL
OBLIGATORIEDAD
ACEPTACIÓN POR PARTE DEL PACIENTE
IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE
HISTORIA CLÍNICA
ASPECTOS LEGALES Y ÉTICOS DE LA HISTORIA CLÍNICA
DERECHOS DEL ENFERMO
PROPIEDAD
PRIVACIDAD
CONSERVACIÓN
CLASES DE DIAGNÓSTICOS
DIAGNÓTICO ETIOLÓGICO
DIAGNÓSTICO NOSOLÓGICO
DIAGNÓSTICO FISIOPATOLÓGICO
DIAGNÓSTICO SINTOMÁTICO
“El odontólogo debe poseer el principio de la libertad diagnóstica es decir, poder utilizar todos los recursos y medios diagnósticos, sin mas limitaciones que las científicas o éticas y ninguna otra.”
“El odontólogo tiene la obligación de conocer el diagnóstico y tratamiento de los principales procesos patológicos bucales, así como su repercusión en otros órganos y sistemas, independiente de la especialidad que practique”
ERROR DE DIAGNÓSTICO
ESTUDIOS CLÍNICOS INSUFICIENTES
INADECUADA PREPARACIÓN DEL PROFESIONALES (falta de actualización, impericia, imprudencia, ignorancia)
MANIFESTACIONES POLIMORFICAS DE LOS PROCESOS PATOLÓGICOS
JUICIO PRONÓSTICO (PRONÓSTICO)
Es el que se deduce por los síntomas que acompañan a la enfermedad sobre los cambios producidos en su transcurso, su duración y terminación.
CLASES
PRONÓSTICO QUOD AD VITA: depende del riesgo o no para la vida
PRONÓSTICO QUOD FUCTIONEM
PRONÓSTICO QUAD LONGITUDINEM
PRONÓSTICO QUAD VALETIDINEM
LEVE- MENOS LEVE- GRAVE
JUICIO TERAPEUTICO (TRATAMIENTO)
Sistema o método utilizando para curar las enfermedades.
ETIOLÓGICO
FISIOPATOLÓGICO
SINTOMÁTICO
Farmacológica-quirúrgica-sicoterápica
Tratamiento higiénico-dietético
ASPECTOS LEGALES Y ÉTICOS DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS
1. Capacidad legal para la realización de historias clínicas. La realización de las historias clínicas presupone el conocimiento e integración de una serie de datos provenientes de los estudios médicos o, en nuestro caso, de los estudios odontológicos, que sólo el médico y el odontólogo tienen capacidad legal para la realización por sí mismos de las historias clínicas, y para dirigir y orientar su elaboración en todas partes.
2. Obligatoriedad de la práctica de las historias clínicas. Siempre que exista un tratamiento, tiene que ir precediendo de la realización de una historia clínica, y ello tanto en el sector público como en el ejercicio privado de la profesión.
3. Aceptación por parte del paciente. La realización de la historia clínica no supone, en general, un acto profesional del que pueda derivarse daño a los pacientes, por lo que su realización queda dentro del llamado consentimiento tácito que todo paciente otorga a su odontólogo por el mero hecho de solicitar su asistencia.
4. Identificación del paciente. Es preciso acudir a la identificación, sobre todo en aquellas áreas del ejercicio profesional que van a suponer elevados costos asistenciales o se van a librar documentos a los pacientes que pueden ser generadores de derechos.
5. La historia clínica y los derechos del enfermo. El odontólogo ha de esforzarse en que sus actuaciones no representen, para los enfermos, cercenamiento de estos derechos.
6. Propiedad de las historias clínicas. Cuando se realizan en el sector público son propiedad de la institución asistencial correspondiente, y cuando se han elaborado el sector privado, la propiedad la ostenta el correspondiente profesional. Ahora bien, el odontólogo tiene la obligación de dar a sus pacientes, cuando éstos lo soliciten, copia de las partes de la historia clínica por las que se interesen.
7. Privacidad de los datos de la historia clínica. La totalidad de los datos que figuran en las historias clínicas tienen el carácter de confidenciales y secretos y no pueden trasladarse a terceros sin permiso expreso del paciente.
8. Conservación de las historias clínicas. Aun cuando no existe norma al respecto, se admite como costumbre de carácter general que las historias deben guardarse por un período de 15 años, a partir del último acto profesional con cada enfermo.
La historia clínica se constituye como fuente de derechos y deberes del paciente y del odontólogo en los que tenga lugar el acto asistencial, en relación a esto la historia clínica plantea:
El derecho del paciente a que se realice y su deber de colaborar fielmente en ella.
El derecho y el deber del odontólogo de hacerla.
El derecho del lugar donde fue hecho de custodiarla y/o de proporcionar al odontólogo los medios para ello cuando no esté en un servicio centralizado de documentación.
El derecho de los pacientes y/o los familiares que lo representen a acceder a ésta y/o a tenerla a su disposición.
El derecho del paciente de que se conserve y la necesidad de los centros, por motivo de espacio de destruir la historia clínica o al menos parte de ella por motivo de espacio.
La utilización de la historia clínica como fuente de información científica, docente, investigadora, etc.
Utilización de la historia clínica para planificación sanitaria, inspección. Control de calidad asistencial, etc.
Utilización de la historia clínica por parte de la Administración de la justicia como medio de prueba en las denuncias contra los médicos o los centros por práctica asistencial inadecuada, etc.
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