Fue introducida en el campo de la medicina por Hipócrates; surgió como un documento en el que el médico anotaba todos los datos derivados de la entrevista y exploración del paciente, de manera a poder hacer el seguimiento de la evolución del mismo.
Antes de hacer una definición de historia clínica debemos conocer otras definiciones importantes como:
Documentación clínica: se define como el soporte de cualquier tipo o clase que contiene un conjunto de datos o informaciones de carácter asistencial.
Información clínica: es todo dato, cualquiera sea su forma, clase o tipo que permite adquirir o ampliar conocimiento sobre el estado físico o la salud de una persona, o la forma de preservarla, cuidarla, mejorarla o recuperarla.
Desde el punto de vista etimológico “historia” es la descripción de los hechos pasados, y “clínica” es una palabra que significa al lado o junto a la cama del enfermo. La unión de los dos términos significa entonces: “la narración escrita de los hechos sucedidos junto a la cama del enfermo”.
Es un documento fundamental, por lo que ha de elaborarse siempre con carácter previo a la instauración de un tratamiento y además ha de ser realizado, de manera indelegable, por iniciativa del médico estomatólogo o del odontólogo, y bajo su dirección. Debe recoger los aspectos esenciales de la relación odontólogo-enfermo, tanto lo que el paciente señale, como lo que el odontólogo deduzca a través de la anamnesis, exploraciones, etc.
En la actualidad y atento al ángulo médico legal, según el diccionario terminológico de ciencias médicas, mencionado por Vázquez Ferreira en su obra Daños y perjuicios en el ejercicio de la medicina, la historia clínica es “la relación ordenada y detallada de todos los datos y conocimientos, tanto anteriores, personales y familiares, como actuales, relativos a un enfermo, que sirve de base para el juicio acabado de la enfermedad actual”.
Para el Derecho, la historia clínica constituye un documento, y para el Derecho Procesal, una prueba documental. Desde la óptica médico legal, es uno de los elementos que, junto con otras pruebas, acreditan la responsabilidad civil, o sea, la obligación de reparación por daños y perjuicios ocasionados por una mala praxis que pueda imputarse a un médico.
Una Historia Clínica completa y detallada es la muestra de la calidad en la atención médica, y por ende, de la correcta asistencia. Es un elemento insustituible para la investigación clínica aplicada, ya que es eficaz para evaluar las medidas terapéuticas y los procedimientos técnicos implementados; denota las necesidades de la asistencia sanitaria de la población, y en última instancia, es la prueba que acredita el accionar profesional.
OBJETIVOS DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS
Las historias clínicas nacieron con un objetivo fundamental, cual era el de la recogida de datos de los enfermos con la finalidad de conseguir una asistencia médica de la mejor calidad; tuvieron, por tanto, inicialmente un objetivo casi exclusivamente asistencial.
De acuerdo con lo precedente, podemos admitir que los principales objetivos de las historias clínicas son los siguientes:
1. Asistencial, conseguir una correcta elaboración del diagnóstico, pronóstico y tratamiento.
2. Docente, mediante el estudio de historias clínicas se pueden conocer la manera de expresarse las enfermedades y las diferencias y coincidencias de unas con otras.
3. Investigador, permite delimitar datos nuevos, establecer las correlaciones de unos con otros, comprobar la mayor o menor eficacia de los tratamientos de procesos anteriores, conocer la relación entre sintomatología y tratamiento.
4. Sanitarios y particularmente epidemiológicos, permite conocer las bases epidemiológicas de numerosos procesos patológicos, y por otro lado, nos aportan datos suficientes para adoptar decisiones sanitarias.
5. Administrativos, obtener datos de relevancia para la administración a efectos económico-administrativos.
6. Control de calidad, para conocer el nivel de calidad de una institución asistencial e incluso la de un profesional es conocer una colección de historias clínicas obtenidas aleatoriamente, puesto que a través de ellas conoceremos los procedimientos diagnósticos utilizados, los tratamientos y su eficacia, los estudios epidemiológicos, etc.
Como principio general la historia clínica debe hacerse siempre que se presta asistencia sanitaria a un paciente que consulta.
PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA
En el estado actual de la medicina y de la odontología, las historias clínicas completas constan de las siguientes partes:
1) filiación del paciente;
2) antecedentes personales y familiares;
3) historia de la enfermedad actual;
4) anamnesis por aparatos y sistemas;
5) exploración física e instrumental;
6) evolución de la enfermedad;
7) terminación de la historia clínica; y
8) necropsia y causas del fin de la relación odontólogo-enfermo.
CARACTERES DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS
A la hora de la elaboración hemos de intentar que se cumplan los siguientes caracteres:
=Integridad. Debe recoger todo dato de relevancia en la relación odontólogo-enfermo y además la evolución de esos datos en relación con el tiempo y las distintas maneras de manifestarse.
=Claridad. Los datos que aparecen en la historia clínica han de expresarse de una manera inequívoca, que no pueda dar lugar a dudas o diversidad de interpretaciones ulteriores.
=Precisión. Los distintos datos deben recogerse del modo más preciso, mediante la utilización de gráficos, esquemas y descripciones detalladas, siendo recomendada la utilización de todos los términos técnicos que sean oportunos.
=Elegancia y brevedad. Debe redactarse de una manera correcta y elegante, y con la mayor brevedad, acorde siempre esta característica con la recogida total de los datos de interés.
Resumiendo los conceptos básicos podemos decir que es el odontólogo el que realiza las historias, dirige el interrogatorio del paciente, realiza las exploraciones y solicita las pruebas complementarias que considere necesarias para llegar a un diagnóstico emitido, el profesional tiene asimismo el deber de custodiarla mientras esté en su poder y garantizar la confidencialidad de los datos contenidos en ella. Por su parte, el paciente proporciona numerosos datos en confianza y colaboración con el profesional.
CLASIFICACIÓN DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS
-Historias clínicas abiertas. En las que no hay nada predeterminado y el médico o el odontólogo las redactan según sus criterios científicos, sin que exista ningún tipo de limitación.
-Historias clínicas cerradas. En este grupo se incluyen aquellas en que, como consecuencia de diversas normas legales y reglamentarias, se obliga al médico o al odontólogo a la recogida de determinados datos o a seguir un orden determinado, como sería en el caso de la historia clínico-laboral, la realizada para el diagnostico de las enfermedades profesionales, etc.
Otra manera de clasificar las historias sería subdividirlas a su vez en dos grupos:
-Historia clínica general. Realizada en los servicios de medicina general o por los médicos generalistas, en que se efectúa un estudio sistemático y detenido en relación con los distintos órganos y sistemas.
-Historias clínicas de especialidad. Son las que llevan a cabo los médicos especialistas, estando incluidas en este grupo las que elaboran los odontólogos.
ASPECTOS LEGALES Y ÉTICOS DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS
1. Capacidad legal para la realización de historias clínicas. La realización de las historias clínicas presupone el conocimiento e integración de una serie de datos provenientes de los estudios médicos o, en nuestro caso, de los estudios odontológicos, que sólo el médico y el odontólogo tienen capacidad legal para la realización por sí mismos de las historias clínicas, y para dirigir y orientar su elaboración en todas partes.
2. Obligatoriedad de la práctica de las historias clínicas. Siempre que exista un tratamiento, tiene que ir precediendo de la realización de una historia clínica, y ello tanto en el sector público como en el ejercicio privado de la profesión.
3. Aceptación por parte del paciente. La realización de la historia clínica no supone, en general, un acto profesional del que pueda derivarse daño a los pacientes, por lo que su realización queda dentro del llamado consentimiento tácito que todo paciente otorga a su odontólogo por el mero hecho de solicitar su asistencia.
4. Identificación del paciente. Es preciso acudir a la identificación, sobre todo en aquellas áreas del ejercicio profesional que van a suponer elevados costos asistenciales o se van a librar documentos a los pacientes que pueden ser generadores de derechos.
5. La historia clínica y los derechos del enfermo. El odontólogo ha de esforzarse en que sus actuaciones no representen, para los enfermos, cercenamiento de estos derechos.
6. Propiedad de las historias clínicas. Cuando se realizan en el sector público son propiedad de la institución asistencial correspondiente, y cuando se han elaborado el sector privado, la propiedad la ostenta el correspondiente profesional. Ahora bien, el odontólogo tiene la obligación de dar a sus pacientes, cuando éstos lo soliciten, copia de las partes de la historia clínica por las que se interesen.
7. Privacidad de los datos de la historia clínica. La totalidad de los datos que figuran en las historias clínicas tienen el carácter de confidenciales y secretos y no pueden trasladarse a terceros sin permiso expreso del paciente.
8. Conservación de las historias clínicas. Aun cuando no existe norma al respecto, se admite como costumbre de carácter general que las historias deben guardarse por un período de 15 años, a partir del último acto profesional con cada enfermo.
6. Propiedad de las historias clínicas. Cuando se realizan en el sector público son propiedad de la institución asistencial correspondiente, y cuando se han elaborado el sector privado, la propiedad la ostenta el correspondiente profesional. Ahora bien, el odontólogo tiene la obligación de dar a sus pacientes, cuando éstos lo soliciten, copia de las partes de la historia clínica por las que se interesen.
7. Privacidad de los datos de la historia clínica. La totalidad de los datos que figuran en las historias clínicas tienen el carácter de confidenciales y secretos y no pueden trasladarse a terceros sin permiso expreso del paciente.
8. Conservación de las historias clínicas. Aun cuando no existe norma al respecto, se admite como costumbre de carácter general que las historias deben guardarse por un período de 15 años, a partir del último acto profesional con cada enfermo.
La historia clínica se constituye como fuente de derechos y deberes del paciente y del odontólogo en los que tenga lugar el acto asistencial, en relación a esto la historia clínica plantea:
=El derecho del paciente a que se realice y su deber de colaborar fielmente en ella.
=El derecho y el deber del odontólogo de hacerla.
=El derecho del lugar donde fue hecho de custodiarla y/o de proporcionar al odontólogo los medios para ello cuando no esté en un servicio centralizado de documentación.
=El derecho de los pacientes y/o los familiares que lo representen a acceder a ésta y/o a tenerla a su disposición.
=El derecho del paciente de que se conserve y la necesidad de los centros, por motivo de espacio de destruir la historia clínica o al menos parte de ella por motivo de espacio.
=La utilización de la historia clínica como fuente de información científica, docente, investigadora, etc.
=Utilización de la historia clínica para planificación sanitaria, inspección. Control de calidad asistencial, etc.
=Utilización de la historia clínica por parte de la Administración de la justicia como medio de prueba en las denuncias contra los médicos o los centros por práctica asistencial inadecuada, etc.
POR:
Los alumnos de Odontología de la UCA - PY
Anselma B. Robertti Ayala
Rocío C. Amarilla Penayo
''Excelente, con empeño uno logra lo que sea ''.
Dra. Joyce Roca
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